Modifications majeures des lignes directrices
Voici les principaux changements de directives liés à l’utilisation de défibrillateurs externes automatisés (DEA) dans le cadre du maintien de la vie de base:
La défibrillation précoce (délivrance d’un choc dans les 5 minutes suivant la réception de l’appel EMS) est un objectif hautement prioritaire.
Les prestataires de soins de santé ayant l’obligation de pratiquer la RCR doivent être formés, équipés et autorisés à effectuer une défibrillation (Classe IIa).
Pour la défibrillation à l’hôpital: a. La capacité de défibrillation précoce, qui est définie comme un équipement approprié et des premiers intervenants formés, devrait être disponible dans tous les hôpitaux et les établissements de soins ambulatoires affiliés (classe IIa).
b. L’objectif de la défibrillation précoce par les premiers intervenants est un intervalle collapse-choc, le cas échéant, de <3 minutes dans toutes les zones de l’hôpital et des établissements de soins ambulatoires (classe I).
c. Les intervalles de temps de réponse pour les événements de réanimation à l’hôpital sont souvent imprécis et doivent être corrigés avant que les temps documentés de défibrillation puissent être considérés comme fiables (classe IIa).
Les preuves appuient l’établissement de programmes de défibrillation à accès public (PAD) dans les cas suivants: a. La fréquence des événements d’arrêt cardiaque est telle qu’il existe une probabilité raisonnable d’utilisation d’un DAE en 5 ans (taux d’événements estimé à 1 arrêt cardiaque soudain pour 1000 personnes-années).
b. Un intervalle de temps d’appel-à-choc EMS de <5 minutes ne peut pas être atteint de manière fiable avec les services EMS conventionnels. Dans de nombreuses communautés, cet intervalle de temps d’appel à choc EMS peut être atteint en formant et en équipant les profanes pour • Agir en tant que premiers intervenants dans la communauté • Reconnaître l’arrêt cardiaque • Activer le système EMS (en composant le 911 ou un autre numéro d’intervention d’urgence approprié) à horaires appropriés • Fournir une RCR • Fixer / utiliser un DAE en toute sécurité.
c. Pour les intervenants BLS tels que la police, les pompiers, le personnel de sécurité, les commissaires sportifs, les patrouilleurs de ski, les équipages de ferry-boat et les agents de bord des compagnies aériennes (appelés intervenants de niveau 1 dans ce document), la formation en RCR et l’utilisation d’un DEA est une classe Recommandation IIa. Pour les intervenants ciblés de niveau 2 tels que les citoyens sur les lieux de travail ou dans les lieux publics, il s’agit d’une recommandation de classe indéterminée pour le moment. De même, pour les répondants de niveau 3 (famille et amis de personnes à haut risque), il s’agit d’une recommandation de classe indéterminée.
L’utilisation d’AED chez les enfants ≥8 ans (environ> 25 kg de poids corporel) est une recommandation de classe IIb.
L’utilisation d’AED chez les nourrissons et les enfants de moins de 8 ans n’est pas recommandée (classe indéterminée).
La défibrillation de forme d’onde biphasique avec des chocs ≤ 200 J est sûre et a une efficacité équivalente ou supérieure pour la fin de la fibrillation ventriculaire (FV) par rapport aux chocs de forme d’onde monophasique à escalade d’énergie plus élevée (classe IIa).
Introduction
La défibrillation accessible au public, qui place les DEA entre les mains de profanes formés, a le potentiel d’être la plus grande avancée dans le traitement de l’arrêt cardiaque FV depuis le développement de la RCR. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Le délai de défibrillation est le déterminant le plus important de la survie après un arrêt cardiaque. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Le PAD offre la possibilité de défibriller les victimes d’un arrêt cardiaque en quelques minutes, même sur des sites éloignés des intervenants EMS traditionnels. Des taux de survie extraordinaires – jusqu’à 49% – ont été signalés dans les programmes de PAD. 17 18 19 20 21 22 23 24 Ces taux sont le double de ceux rapportés précédemment pour les systèmes EMS les plus efficaces. 25
Les DEA sont des dispositifs informatisés sophistiqués, fiables et simples à utiliser, permettant aux secouristes non professionnels avec une formation minimale d’administrer cette intervention vitale. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 Les agents de bord, le personnel de sécurité, les commissaires sportifs, les policiers, les pompiers, les sauveteurs, les membres de la famille et de nombreux autres profanes formés ont utilisé avec succès les DAE. 15 16 17 18 19 20 2122 23 24 Les DEA sont situés dans les aéroports, les avions, les casinos, les immeubles de bureaux de grande hauteur, les complexes d’habitation, les installations de loisirs, les centres commerciaux, les terrains de golf et de nombreux autres lieux publics. 15 16 23 24 27 28 29 Les DEA sont également utilisés par les professionnels de la santé dans les ambulances, les hôpitaux, les cliniques dentaires et les cabinets de médecins. 29 30 31 32 33 34
Avec l’inclusion de l’utilisation du DAE en tant que compétence BLS, BLS englobe désormais les 3 premiers maillons de la chaîne de survie (accès anticipé, RCR précoce et défibrillation précoce). 35 AED largement utilisés par le public et distribués dans toute la communauté font progresser de manière significative le concept proposé il y a plus de 20 ans: la communauté doit devenir «l’unité de soins coronariens par excellence». 36
Principe de la défibrillation précoce
Une défibrillation précoce est essentielle à la survie après un arrêt cardiaque pour plusieurs raisons: (1) le rythme initial le plus fréquent en cas d’arrêt cardiaque soudain est la FV; (2) le traitement le plus efficace contre la FV est la défibrillation électrique; (3) la probabilité d’une défibrillation réussie diminue rapidement avec le temps; et (4) le VF a tendance à se convertir en asystole en quelques minutes. 25 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 De nombreux adultes atteints de FV peuvent survivre neurologiquement intacts même si la défibrillation est effectuée aussi tard que 6 à 10 minutes après un arrêt cardiaque soudain, en particulier si la RCR est fournie. 25 37 38 39 40 41 4243 44 45 46 L’exécution de la RCP en attendant l’arrivée du DEA semble prolonger la FV, contribuant à la préservation des fonctions cardiaques et cérébrales. 39 40 La RCP de base, cependant, est peu susceptible de convertir la FV en rythme normal.
La vitesse à laquelle la défibrillation est effectuée est le principal déterminant du succès des tentatives de réanimation pour le traitement de l’arrêt cardiaque FV. 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Les taux de survie après un arrêt cardiaque FV diminuent d’environ 7% à 10% à chaque minute de retard de la défibrillation. 25 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 (Voir la figure 1. 41 ) Un taux de survie aussi élevé que 90% a été rapporté lorsque la défibrillation est réalisée dans la première minute de l’effondrement. 43 44 45 46 Lorsque la défibrillation est retardée, les taux de survie diminuent à environ 50% à 5 minutes, environ 30% à 7 minutes, environ 10% à 9 à 11 minutes et environ 2% à 5% au-delà de 12 minutes. 25 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Une étude observationnelle historique suggère que la survie peut être améliorée si la RCP est effectuée par les premiers intervenants pendant 1 minute avant la défibrillation lorsque la défibrillation est retardée ≥ 4 minutes 57 et qu’aucune RCP de spectateur n’est effectuée.
Les taux de survie à un arrêt cardiaque peuvent être remarquablement élevés si l’événement est observé. Par exemple, lorsque des personnes participant à des programmes de réadaptation cardiaque supervisés subissent un arrêt cardiaque, la défibrillation est généralement effectuée en quelques minutes; dans 4 études d’arrêt cardiaque dans ce contexte, 90 des 101 victimes (89%) ont été réanimées. 43 44 45 46 Il s’agit du taux de survie le plus élevé rapporté pour une population définie hors de l’hôpital.
Les communautés sans services ACLS hors hôpital mais avec des programmes de défibrillation précoce ont rapporté une amélioration des taux de survie chez les patients en arrêt cardiaque lorsque les taux de survie pour les soins EMT avec et sans DEA ont été comparés. 47 48 49 50 51 Les résultats les plus impressionnants ont été rapportés par King County, Washington, où le taux de survie des patients atteints de FV est passé de 7% à 26%, 47 et en milieu rural dans l’Iowa, où le taux de survie est passé de 3% à 19%. 48 Des résultats plus modestes ont été observés dans les communautés rurales dans le sud – est du Minnesota, 49 nord -est du Minnesota, 50 et le Wisconsin. 51 Après la mise en œuvre de programmes de défibrillation précoce par le personnel EMS dans 5 régions européennes, la survie à la sortie d’un arrêt cardiaque FV était aussi élevée que 27% à 55%. 58
Il est clair que la défibrillation est précoce, meilleur est le pronostic. 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Les secouristes n’ont que quelques minutes après l’effondrement d’une victime pour rétablir un rythme perfusant. La RCP peut soutenir un patient pendant une courte période, mais ne peut pas restaurer directement un rythme organisé. La restauration d’un rythme de perfusion adéquat nécessite une défibrillation et des soins cardiovasculaires avancés, qui doivent être administrés dans les quelques minutes suivant l’arrêt initial. 37 L’utilisation de DEA augmente la portée du personnel qui peut utiliser un défibrillateur, raccourcissant le temps entre l’effondrement et la défibrillation. 47 48 49 50 51 53 54 55 56 Cette perspective passionnante explique l’ajout de cette intervention comme partie intégrante de BLS.
La défibrillation précoce (choc dans les 5 minutes suivant la réception de l’appel EMS) est un objectif hautement prioritaire des soins EMS. Chaque communauté devrait évaluer sa capacité à fournir cette intervention et prendre toutes les mesures nécessaires pour que cette recommandation devienne réalité.
Histoire des DEA
Dans un rapport prophétique de ce qui allait suivre dans les 2 prochaines décennies, Diack et ses collègues 59 ont décrit l’expérience expérimentale et clinique avec le premier DEA. Par la suite, d’autres études ont fourni des preuves à l’appui du rôle potentiel d’un tel dispositif pour la fourniture généralisée de défibrillation rapide. 60 61 62
Dans les années qui ont suivi, des études cliniques ont documenté divers aspects de la performance du DAE, confirmant la sensibilité et la spécificité élevées des algorithmes du DAE ainsi que la sécurité et l’efficacité des dispositifs. 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
Une autre avancée majeure dans l’utilisation des DAE a été le développement d’un petit DAE (6,25 lb) spécialement conçu pour un usage domestique. Ce DAE a délivré jusqu’à 3 chocs sinusoïdaux amortis monophasiques non escaladants de 180 J et a instruit l’opérateur avec des invites sonores faciles à suivre. De nouveaux modèles et fabricants de DAE sont rapidement entrés sur le terrain. L’évaluation clinique a confirmé l’innocuité et l’efficacité de ce DAE pour mettre fin à un arrêt de FV hors de l’hôpital. 72 76 77 Des essais à domicile ont été menés et rapportés, mais le concept de défibrillation à domicile pour les patients à haut risque n’était pas encore prêt à être accepté. 15 16 78 79 80 81
Au cours des dernières années, il y a eu une augmentation significative de l’utilisation des DAE dans les programmes de défibrillation précoce dans divers contextes, y compris les systèmes EMS, les services de police, les casinos, les terminaux d’aéroport et les avions commerciaux, entre autres. 12 13 17 18 20 21 22 23 24 82 83 84 Dans la plupart de ces contextes, l’utilisation de DEA par les prestataires d’ambulance BLS ou les premiers intervenants (répondeurs PAD de niveau 1) dans les programmes de défibrillation précoce a été associée à une augmentation significative des taux de survie. Dans certains cas, aucun avantage d’une telle défibrillation précoce n’a été observé, généralement dans les zones rurales ou les systèmes dans lesquels la réponse EMS est suffisamment rapide pour exclure un bénéfice. 1485 86 De plus, une amélioration de la survie ne sera pas probable lorsque la RCR peu fréquente et les retards de répartition imposent des faiblesses dans d’autres aspects de la chaîne de survie. 87 De longs temps d’arrêt-choc (en moyenne 23,8 minutes) et une faible fréquence de RCP des spectateurs (9%) étaient accompagnés d’un faible taux de survie (6%) de la FV après l’introduction des AED dans une grande ville asiatique. 88 Ces études et d’autres similaires suggèrent que l’introduction des DAE dans les services d’ambulance ne peut pas améliorer significativement les résultats à moins que d’autres maillons de la chaîne de survie ne soient optimisés. 87 Des lignes directrices pour la mise en œuvre de programmes de défibrillation précoce ont été publiées et mettent l’accent sur les composants susceptibles d’améliorer les résultats pour les patients, en particulier les maillons critiques de la chaîne de survie. 89 90 91
Les progrès de la technologie des formes d’onde de défibrillation ont été incorporés dans les DAE, à la suite de la transition des formes d’onde monophasiques aux formes d’ondes biphasiques avec des défibrillateurs cardioverter implantables (ICD). 91A Les preuves expérimentales et cliniques soutenant la transition vers des formes d’onde biphasiques dans les DCI étaient abondantes et cohérentes. 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 L’utilisation de formes d’onde de défibrillation biphasiques permet une réduction de la taille et du poids des DAE, une considération majeure dans de nombreux contextes, tels que les avions. Des recommandations pour spécifier les performances des algorithmes et démontrer l’équivalence de formes d’onde alternatives ont été publiées par le sous-comité sur la sécurité et l’efficacité des AED de l’American Heart Association en 1997. 102
DAE contemporains
Le terme «DEA» fait référence à un défibrillateur externe automatisé qui incorpore un système d’analyse du rythme et un système d’avertissement de choc. 103 104 Le DAE «avertit» un choc et l’opérateur doit prendre la dernière action (appuyez sur le bouton CHOC) pour délivrer le choc. Les défibrillateurs externes entièrement automatisés ne nécessitent pas d’appuyer sur le bouton CHOC et ils ne sont disponibles que pour des situations spéciales.
Analyse automatisée des rythmes cardiaques
Les DAE actuels sont des dispositifs hautement sophistiqués basés sur des microprocesseurs qui analysent plusieurs caractéristiques du signal ECG de surface, notamment la fréquence, l’amplitude et une certaine intégration de la fréquence et de l’amplitude, comme la pente ou la morphologie des ondes (Figure 2). Divers filtres vérifient les signaux de type QRS, la transmission radio ou les interférences à 50 ou 60 cycles, ainsi que les électrodes desserrées et le mauvais contact des électrodes. Certaines transmissions radio intermittentes peuvent produire un artefact ECG si un émetteur ou un récepteur est utilisé à moins de 6 pieds d’un patient pendant l’analyse du rythme. Certains appareils sont programmés pour détecter les mouvements spontanés du patient ou les mouvements du patient par d’autres. 103 104
Les DEA ont été largement testés, à la fois in vitro contre des bibliothèques de rythmes cardiaques enregistrés 105 et cliniquement dans de nombreux essais sur le terrain. 59 60 62 63 64 67 68 72 Leur précision dans l’analyse du rythme est élevée. 62 63 64 Les rares erreurs relevées dans les essais sur le terrain étaient presque uniquement des erreurs d’omission (sensibilité) dans lesquelles le dispositif ne reconnaissait pas certaines variétés de FV ou de tachycardie ou lorsque les opérateurs ne suivaient pas les procédures opératoires recommandées, comme éviter les mouvements du patient. 66
Chocs inappropriés ou défaut de choc
Une vaste expérience clinique a révélé que les DEA sont rarement affectés par les mouvements du patient (par exemple, convulsions et respirations agonales), le repositionnement du patient ou les signaux artificiels, bien que de rares difficultés aient été signalées. 59 60 62 63 64 66 67 68 72 Le non-respect des instructions du fabricant pour l’utilisation d’un défibrillateur externe entièrement automatisé a dans de rares cas (<0,1%) entraîné la délivrance de contre-chocs électriques inappropriés. 12 DAE doivent être placés en mode d’analyse que lorsque l’ arrêt cardiaque complète a été confirmée et quelorsque tout mouvement, en particulier le transport des patients, a cessé. La respiration agonale pose un problème car certains appareils peuvent ne pas être en mesure d’effectuer des cycles d’analyse si le patient continue d’avoir des respirations haletantes. L’utilisation de récepteurs et d’émetteurs radio doit être évitée pendant l’analyse du rythme. Les principales erreurs rapportées dans les essais cliniques ont été des échecs occasionnels à délivrer des chocs aux rythmes qui peuvent bénéficier d’une thérapie électrique, comme une FV extrêmement fine ou grossière. 62 64 66 Parfois, les cycles d’analyse et de traitement des défibrillateurs implantés et automatisés peuvent entrer en conflit. 64 66 106
Tachycardie ventriculaire
Bien que les DEA ne soient pas conçus pour délivrer des chocs synchronisés, tous les DEA choqueront la tachycardie ventriculaire (TV) monomorphe et polymorphe si la fréquence dépasse les valeurs prédéfinies. Les DEA ne doivent être opérés que sur les patients qui ne répondent pas, ne respirent pas et ne présentent aucun signe de circulation.
Avec cette approche, l’opérateur sert de deuxième système de vérification pour confirmer que le patient a subi un arrêt cardiaque. Chez un patient apnéique sans signes de vie, les chocs électriques sont indiqués, que le rythme soit une tachycardie supraventriculaire (SVT), une TV ou une FV. Il y a eu de rares rapports de chocs administrés à des patients sensibles présentant des arythmies ventriculaires ou supraventriculaires perfusantes. 12 62 Il s’agit d’erreurs d’opérateur, pas d’erreurs de l’appareil, et peuvent être évitées lorsque les secouristes sont bien formés et possèdent de bonnes compétences en évaluation des patients. 67
Tout au long de ce chapitre, pour les profanes, le terme «signes de circulation» signifie évaluer rapidement la victime pour une respiration, une toux ou des mouvements normaux. Pour les professionnels de la santé, le terme «signes de circulation» signifie effectuer rapidement une vérification du pouls tout en évaluant simultanément la victime pour la respiration, la toux ou le mouvement.
Formes d’onde et niveaux d’énergie
Les réglages d’énergie des défibrillateurs sont conçus pour fournir la plus faible énergie efficace nécessaire pour terminer la FV. Si l’énergie et le courant sont trop faibles, le choc ne mettra pas fin à l’arythmie; si l’énergie et le courant sont trop élevés, des lésions myocardiques peuvent en résulter. 107 108 109 110 111 Il n’y a pas de relation claire entre la taille corporelle et les besoins énergétiques pour la défibrillation chez les adultes. Les DAE modernes se répartissent en 2 grandes catégories de formes d’onde: monophasique et biphasique. Les niveaux d’énergie varient selon le type d’appareil. Les formes d’onde monophasiques délivrent un courant qui est principalement de 1 polarité (c’est-à-dire la direction du courant). Ils sont en outre subdivisés par la vitesse à laquelle l’impulsion de courant diminue jusqu’à zéro; à savoir, soit progressivement (sinusoïdal amorti, soit instantanément (exponentiel tronqué). Les formes d’onde des défibrillateurs biphasiques indiquent une séquence de 2 impulsions de courant; la polarité de la seconde est opposée à celle du premier.
Dans une étude prospective à l’extérieur de l’hôpital sur les défibrillateurs manuels monophasiques, les taux de défibrillation et la proportion de patients réanimés puis sortis de l’hôpital étaient pratiquement identiques chez les patients ayant reçu des chocs initiaux de forme d’onde sinusoïdale amortie monophasique (SMD) de 175 J et 320 J . 112 l’énergie recommandé premier choc de défibrillation de forme d’onde monophasique est de 200 J. 112 pour les appareils monophasiques le deuxième choc recommandé est de 200 à 300 J; le troisième choc recommandé est 360 J. 112 Le but de ce protocole de dosage énergétique croissant est de maximiser le succès du choc (arrêt de la FV) tout en minimisant la toxicité du choc. 107 108 109 110 111
La première forme d’onde biphasique à utiliser dans un DAE a été approuvée aux États-Unis en 1996. Cette forme d’onde exponentielle tronquée biphasique à compensation d’impédance (BTE) a été incorporée dans un DAE qui a déchargé des chocs de 150 J sans escalade. La compensation d’impédance a été obtenue en ajustant l’inclinaison de la première phase, la durée relative des 2 phases et la durée totale à un maximum de 20 ms. Des travaux expérimentaux sur des animaux ont suggéré la supériorité de cette forme d’onde sur les formes d’onde exponentielles tronquées monophasiques (MTE). 113 Des études en milieu hospitalier pendant les tests ICD ont comparé des chocs 115-J et 130-J utilisant la forme d’onde BTE avec des chocs de forme d’onde MDS de 200 J et 360 J.114 115 Ces données hospitalières ont indiqué que pour la FV de courte durée, les chocs BTE à basse énergie (115 J et 130 J) étaient aussi efficaces que les chocs 200-J MDS traditionnellement utilisés pour le premier choc. 114 115 Moins de modifications du segment ST ont été observées après défibrillation transthoracique de la FV de courte durée avec les chocs BTE de 115 et 130 J par rapport à ceux après les chocs de 200-J MDS. 116
Une autre étude en milieu hospitalier comparant une forme d’onde MDS avec une version sinusoïdale amortie d’une forme d’onde biphasique («Gurvich») a conclu que cette forme d’onde biphasique était également supérieure à la forme d’onde MDS en terminant la TV et la FV de courte durée. 117
L’expérience clinique précoce avec la forme d’onde BTE compensée en impédance de 150-J pour le traitement de la FV de longue durée hors de l’hôpital a également été positive. 118 119 Cette expérience, ainsi que les données cliniques en milieu hospitalier, a constitué la base de l’examen factuel de l’AHA de cette défibrillation biphasique à faible énergie, qui a conduit à une recommandation initiale de classe IIb. 120 Depuis, l’ expérience cumulée avec cette forme d’ onde dans 100 patients avec VF a été signalé, ce qui confirme son efficacité à mettre fin à un arrêt VF extérieur de l’hôpital. 121 Les données agrégées avec cette forme d’onde en arrêt VF d’un système EMS (Rochester, Minn) ont également confirmé l’efficacité de cette forme d’onde pour terminer la VF. 82 Cette expérience a été comparée rétrospectivement à celle de la forme d’onde MDS dans le même système EMS. 82 Le nombre croissant de preuves est maintenant considéré comme suffisant pour soutenir une recommandation de classe IIa pour cette forme d’onde BTE à faible énergie.
D’autres versions de formes d’ondes biphasiques ont été introduites et ont subi une évaluation initiale au cours de l’étude électrophysiologique et de l’implantation et des tests de la CIM. L’expérience de la FV de courte durée, dans laquelle une forme d’onde biphasique rectiligne à courant constant de faible énergie (120 à 170 J) a été utilisée a été récemment rapportée. 122 Cette forme d’onde a également été très efficace pour mettre fin à la fibrillation auriculaire pendant la cardioversion élective avec des énergies aussi basses que 70 J. 123 À l’heure actuelle, aucune étude n’a rapporté d’expérience avec d’autres formes d’onde biphasiques dans la FV de longue durée lors d’un arrêt hors de l’hôpital. Lorsque ces données seront disponibles, elles devront être évaluées par le même processus d’évaluation des preuves que celui utilisé pour le DEA biphasique et ce processus de lignes directrices.
Les données indiquent que les chocs de forme d’onde biphasique d’énergie relativement faible (≤ 200 J) sont sûrs et ont une efficacité équivalente ou supérieure pour la terminaison de la FV par rapport aux chocs de forme d’onde monophasique à augmentation d’énergie plus élevée (classe IIa). Les données d’innocuité et d’efficacité liées à des formes d’onde biphasiques spécifiques doivent être évaluées sur une base individuelle à la fois en milieu hospitalier (études électrophysiologiques, tests ICD) et hors de l’hôpital.
Évaluation des performances de la forme d’onde de défibrillation
L’évaluation de l’efficacité de la forme d’onde de choc de défibrillation nécessite l’adoption de descripteurs standard des rythmes de défibrillation et post-choc. 124 Les investigateurs cliniques doivent appliquer uniformément ces descripteurs dans l’évaluation des formes d’onde de défibrillation. Le terme «défibrillation» signifie l’inversion de l’action de la fibrillation. La défibrillation n’est pas synonyme de «choc . «Ainsi, la défibrillation doit être comprise comme signifiant l’arrêt de la fibrillation et ne doit pas être confondue avec d’autres résultats de réanimation, tels que la restauration d’un rythme de perfusion, l’admission à l’hôpital ou la survie à la sortie. 125 Ces points finaux supplémentaires peuvent survenir pendant la réanimation en raison de nombreuses variables, y compris le temps écoulé entre l’effondrement et le choc et d’autres interventions, telles que la RCR et la pharmacothérapie.
Dans plusieurs études récentes, 82 119 126 un choc défibrillatoire réussi a été défini comme l’absence de FV 5 secondes après la délivrance du choc. Cette définition de l’issue du choc était l’une des nombreuses considérées par les experts en évaluation des preuves de 1999 comme acceptables pour définir le «succès» dans l’évaluation des formes d’onde des défibrillateurs. Ainsi, une activité électrique asystolique ou non VF au point final post-choc constitue un «succès» car la VF a été interrompue. Ceci est cohérent avec les données des études de cartographie électrophysiologique confirmant l’évolution dans le temps de la fin de la FV après la délivrance d’un choc, et cliniquement, il s’agit d’un moment facilement mesurable après un choc. 127 128 À ce stade, l’effet direct du choc sur la FV n’est pas influencé par de nombreuses autres interventions qui peuvent survenir après l’administration du choc, telles que les compressions thoraciques, la ventilation et l’administration de médicaments, qui eux-mêmes ont un impact sur le rythme cardiaque après un choc. L’examen du rythme 5 secondes après chacune des premières séries de chocs, avant que des médicaments ou d’autres interventions avancées de maintien de la vie ne soient initiés, fournira les informations spécifiques les plus utiles sur l’efficacité des chocs. En outre, le suivi du rythme post-choc pendant la première minute après la délivrance du choc fournira des données supplémentaires, telles que si un rythme organisé est supraventriculaire ou idioventriculaire et si un rythme perfusant accompagne ou non la restauration de l’activité électrique organisée.
À mesure que les nouvelles formes d’onde de défibrillation évoluent et sont évaluées lors d’un arrêt hors de l’hôpital, il est essentiel que les définitions standardisées de l’efficacité du choc soient acceptées et uniformément appliquées par les chercheurs cliniques engagés dans la recherche sur les formes d’onde. Les définitions proposées ici permettent de répondre à ce besoin.
Fonctionnement du DAE
Avant de fixer le DAE, l’opérateur doit d’abord déterminer s’il existe des situations spéciales qui contre-indiquent l’utilisation du DAE ou qui nécessitent des actions supplémentaires avant son utilisation.
Situations spéciales pouvant nécessiter des actions supplémentaires
Lors de la préparation à l’utilisation du DAE, l’opérateur doit identifier 4 circonstances possibles (situations particulières) qui peuvent obliger les secouristes à modifier leurs actions avant ou pendant l’utilisation du DAE. Ces situations incluent les victimes dans l’eau, celles âgées de <8 ans ou <25 kg, celles avec des patchs de médicaments transdermiques et celles avec des stimulateurs cardiaques implantés ou des DCI. Les surfaces métalliques ne sont pas considérées comme une circonstance particulière car elles ne présentent aucun risque d’électrocution pour la victime ou le secouriste.
L’eau
L’eau est un bon conducteur d’électricité et peut fournir une voie pour l’énergie du DAE aux sauveteurs et aux spectateurs traitant la victime. Il y a une petite possibilité que les sauveteurs ou les spectateurs puissent recevoir des chocs ou des brûlures mineures s’ils se trouvent dans une telle voie. L’eau sur la peau de la poitrine peut également fournir un chemin direct d’énergie d’un électrode à l’autre (arc électrique) et peut diminuer l’efficacité du choc délivré au cœur. Il est essentiel de retirer rapidement la victime de l’eau autonome et de sécher la poitrine de la victime avant d’utiliser le DAE. Si la victime a une blessure en plongée ou une autre blessure possible à la colonne vertébrale, il faut prendre soin de maintenir l’immobilisation de la colonne cervicale tout en déplaçant la victime et en effectuant une réanimation.
Enfants
L’arrêt cardiaque est moins fréquent chez les enfants que chez les adultes et ses causes sont plus diverses. 129 130 131 132 Environ 50% des arrêts cardiaques pédiatriques surviennent chez des enfants de <1 an. 129 La plupart d’entre eux sont dus au syndrome de mort subite du nourrisson et aux maladies respiratoires. 129 130 131 132 Au-delà des 6 premiers mois de la vie, les blessures et les noyades sont les principales causes d’arrêt cardiaque. 129 130 131 132 Le rythme terminal le plus commun observé chez les patients âgés de 17 ans ou moins est une asystole ou une activité électrique sans pouls. 129 131 132 133 134 135 136137 Lorsque des rythmes d’arrêt cardiaque pédiatrique sont signalés, les estimations de la FV varient de 7% à 15%. 129 131 133 134 135 138 Dans certaines études,patients pédiatriques avec VF qui reçoivent défibrillation sur les lieux ont un taux de réanimation initiale et sont plus susceptibles d’être sorti de l’hôpital avecbons résultats neurologiques que chezenfants qui présentent des rythmes non-VF . 131 133
L’expérience des DEA chez les enfants est très limitée. La sensibilité et la spécificité pour les enfants de l’algorithme AED nécessitent une étude plus approfondie. Les données suggèrent que les DEA peuvent détecter avec précision la FV chez les enfants de tous âges (sensibilité), 139 140 141 mais les données sont insuffisantes sur la capacité des DEA à identifier correctement les rythmes tachycardiques non choquables chez les nourrissons (spécificité). 141 Bien que les données disponibles soient encourageantes, davantage de données sur les populations pédiatriques plus importantes sont nécessaires pour définir la sensibilité et la spécificité de l’algorithme AED.
